Der Kongress wurde von der Juniorprofessur Health Economics and Management der Universität Leipzig und vom WIG2 Institut veranstaltet.
Rückblick 7. RSA-Fachkongress: GKV-Wettbewerb, finanzielle Stabilität und die Rolle des RSA
Evaluationsbericht und GKV-Finanzlage – Kommt jetzt die große RSA-Reform?
Die Keynote von Andreas Grabowski (Bundesministerium für Gesundheit) eröffnete den Hauptkongresstag mit einem kompakten Überblick über die GKV-Finanzlage von 2002 bis 2025. Er zeigte auf, dass der Anstieg der Ausgaben und die Explosion der Zusatzbeiträge seit 2023 nicht am RSA liegen, sondern vor allem durch den erforderlichen Wiederaufbau von Finanzreserven und kassenindividuelle Besonderheiten bedingt ist. Der Evaluationsbericht verdeutlicht, dass der RSA durch das Fairer-Kassenwettbewerbs-Gesetz (FKG) bereits zielgenauer geworden ist. Grundlegende Reformen sind derzeit somit nicht erforderlich. Stattdessen stehen punktuelle Optimierungen und Bürokratieentlastungen im Fokus, beispielsweise die schnellere Prüfung von Datenmeldungen. Außerdem bleiben die Untersuchungsergebnisse von Risikoausgleichen zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung als eine von zahlreichen Aufgaben der jüngst gegründeten FinanzKommission Gesundheit abzuwarten.
Marktkonzentration bei Krankenkassen
Prof. Dr. Simon Reif (ZEW Mannheim) zeigte in der 1. Session anhand einer explorativen GKV-Datenanalyse, dass die Größe einer Krankenkasse bzw. deren Versichertenanzahl keinen messbaren Einfluss auf die Verwaltungskosten hat. Die derzeitige GKV-Landschaft mit knapp unter 100 Krankenkassen erscheint damit aus ökonomischer Sicht unproblematisch; Fusionen sind allein aus Kostengründen nicht zwingend erforderlich. Aus Sicht von Simon Reif wäre die hohe Kassenvielfalt für Versicherte jedoch besser nachvollziehbar und akzeptabler, wenn sie sich stärker in tatsächlich individuellen Leistungen widerspiegeln würde. Ergänzend wurde aus dem Publikum angemerkt, dass eine stärkere Zentralisierung zudem das Risiko birgt, weniger auf regionale Besonderheiten und Versorgungsbedarfe eingehen zu können.
Im anschließenden Vortrag schilderte und Manuel Meske (PwC Strategy&), dass wachsender Veränderungsdruck, eingeschränkte Investitionsmöglichkeiten und ein seit Jahren zu beobachtender Konsolidierungstrend insbesondere bei kleineren Krankenkassen weitere Fusionen im Krankenkassenmarkt wahrscheinlich machen. Die Auswertung einer iterativen, stichprobenbasierten Analyse der letzten zehn Jahre zeigt, dass Fusionen die Zusatzbeiträge nur begrenzt beeinflussen und allenfalls kurzfristig entlastend wirken, die strukturellen Finanzierungsprobleme der GKV jedoch nicht lösen. Insgesamt verdeutlicht die Analyse, dass die deutsche Krankenkassenlandschaft trotz der hohen Marktkonzentration weiterhin von Fusionen geprägt sein wird, diese aber keine grundlegenden Veränderungen des Systems bewirken. Aufgabe der Politik sei es vor allem für einen klaren ordnungspolitischen Rahmen zu sorgen, um Wettbewerb und eine solidarische Versorgung sicherzustellen.
Moderatorin Dr. Ines Weinhold (WIG2 Institut) regte abschließend an, die langfristigen Auswirkungen von Fusionen auf Versorgung und gesundheitliche Outcomes anhand der unterschiedlichen regionalen Marktkonzentrationen in Deutschland genauer unter die Lupe zu nehmen.
BAS-Gutachten auf dem Prüfstand
In Session 2 stellte Gregor Pier (Bundesamt für Soziale Sicherung) die BAS-Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats vor, darunter das Gutachten zu den Zuweisungen für Krankengeld nach § 444 SGB V. Hier wurde deutlich, dass sich dessen Leistungsausgaben aufgrund einer stark ungleichen Verteilung – ein kleiner Teil der Versicherten verursacht einen Großteil der Ausgaben – nur eingeschränkt mit Standardverfahren prognostizieren lassen. Zwar wäre ein zeitgleiches, stärker morbiditätsbezogenes Modell grundsätzlich denkbar, dessen Entwicklung und laufende Pflege wären jedoch mit erheblichem dauerhaftem Aufwand verbunden. Vor diesem Hintergrund empfiehlt der Beirat laut Gregor Pier, das bestehende Verfahren beizubehalten; auch wurde kein akuter Handlungsbedarf gesehen.
Für den RSA insgesamt bestätigt das Gutachten zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs (RSA) im korrigierten Jahresausgleich 2021, dass die zentralen Zielsetzungen des Vollmodells erreicht werden: Der Risikopool funktioniert, die Morbiditätsorientierung ist gewährleistet, und die im Rahmen der GKV-Finanzierung angestrebten Ausgleichseffekte werden erzielt. Einzelne Optimierungsmöglichkeiten wurden identifiziert, darunter: die geringe Wirkung der Vorsorgepauschale, deren Abschaffung oder deutliche Erhöhung, der HMG-Ausschluss, der die Zielgenauigkeit des RSA mindert, sowie die mögliche Wiederaufnahme von Erwerbsminderungsgruppen. Zudem wurden Vereinfachungen vorgeschlagen, um den administrativen Aufwand zu reduzieren, etwa die Anpassung der Regionalkomponente, die Zusammenlegung von Kostenerstattergruppen oder die Aussetzung krankenkassenübergreifender Auffälligkeitsprüfungen während der Corona-Pandemie. Das Gutachten betont, dass mögliche Änderungen immer im Verhältnis zum zusätzlichen Verwaltungsaufwand bewertet werden sollten und dass weiterhin Themen wie Manipulationsresistenz, Effekte der Pandemie und Einmaltherapien genauer untersucht werden müssen.
In der anschließenden Gesprächsrunde griffen Gregor Pier, Benjamin Berndt (IKK gesund plus), Dr. Andreas Binder (BKK Dachverband) und Jörg Friedrich (AOK Bundesverband) gemeinsam mit Moderator JProf. Dr. Dennis Häckl (WIG2 Institut / Universität Leipzig) die zentralen Punkte auf. Die Teilnehmenden hoben die Stärken des RSA hervor, wiesen jedoch auf bestehende Herausforderungen hin: die Regionalkomponente, Unterdeckung „mittelgesunder“ Versicherter sowie die Handhabung der Manipulationsbremse. Auch die mögliche Wiedereinbeziehung von Erwerbsminderungsgruppen wurde kritisch diskutiert. Konsens bestand, dass jede Optimierung sorgfältig gegen den administrativen Aufwand abgewogen werden muss. Die Diskussion endete offen, machte aber deutlich, dass der RSA grundsätzlich funktioniert, aber gezielte Anpassungen und weitere Forschung notwendig sind.
Wissenschaftliche Perspektiven auf Ausgleichssysteme und alternative Ansätze zur nachhaltigen Finanzstabilisierung
In der 3. Session stellte Prof. Dr. Richard van Kleef (Erasmus University Rotterdam) das niederländische RSA-System vor und erläuterte die Einführung der sogenannten eingeschränkten Regression im Jahr 2024. Ziel dieser Anpassung ist es, Versicherer stärker vor finanziellen Nachteilen durch eine ungünstige Versichertenstruktur zu schützen und damit Anreize zur Risikoselektion zu verringern. Gleichzeitig zeigte sich in den Niederlanden, dass diese stärkere Absicherung auch Zielkonflikte mit sich bringt: Wenn Ausgabenunterschiede umfassender ausgeglichen werden, sinken für Versicherer die Anreize, Kosten zu senken oder durch bessere Versorgung teure Behandlungen zu vermeiden.
Auf Nachfrage von Dennis Häckl, ob die deutsche Versicherungslandschaft mehr Spielraum für eigene Versorgungsgestaltung bräuchte, antwortete Richard van Kleef, dass das niederländische Modell des regulierten Wettbewerbs nur dann erfolgreich funktioniert, wenn Versicherern nicht nur entsprechende Anreize gegeben werden, sondern auch die Werkzeuge zur Verfügung stehen, um Qualität und Effizienz der Versorgung aktiv zu beeinflussen.
Der Frage, wie Diagnosen im ambulanten Bereich noch präziser erfasst werden könnten, stellte sich Christian Keutel (Universität Leipzig) und sein Forschungsteam. Im Mittelpunkt stand dabei die Überlegung, ob der Ursprung einer Diagnose bei Hausärzten oder Fachärzten liegt, oder ob sie aus stationären Behandlungen stammt. Ziel ist es, Fehlzuweisungen im RSA zu reduzieren und die Abbildung von (Multi-)Morbidität zu verbessern. Erste Analysen deuten darauf hin, dass innerhalb einer Morbiditätsgruppe Versicherte tendenziell bei fachärztlicher Behandlung unterdeckt und bei hausärztlicher Behandlung überdeckt sind. Eine gezielte Differenzierung nach Diagnosequelle könnte daher die Modellgüte erhöhen und die Risikoadjustierung im RSA verfeinern. Gleichzeitig wurde betont, dass solche Anpassungen mögliche Anreizprobleme für Versorgungsneutralität mit sich bringen und die Systemkomplexität erhöhen können.
Am Ende der Session wurde der zeitgleiche RSA als ein Ansatz vorgestellt, der Kostenrisiken adressiert, die im prospektiven Modell bislang nicht ausreichend erfasst werden und zu Fehlallokationen führen. Dafür wurde laut Madleen Müller (WIG2 Institut) ein datengetriebener Cluster-Algorithmus anhand einer GKV-repräsentativen Stichprobe entwickelt, der das Klassifikationsmodell iterativ abbildet.
Der Ansatz verbessert unter anderem die Modellgüte, erhöht Zielgenauigkeit und Planungssicherheit, reduziert die Komplexität und stärkt die Morbiditätskomponente. Gleichzeitig werden Deckungsquoten bestimmter Versichertengruppen besser abgebildet. Zur Sprache kamen auch potenzielle Nachteile wie geringere Wirtschaftlichkeitsanreize, höhere Anforderungen an Datenqualität und Manipulationsrisiken. Projektpartner Christian Schindler (WIG2 Institut) verwies auf die Nachvollziehbarkeit des Algorithmus und seine mögliche Anwendung auch für das prospektive Modell.
„Wir freuen uns bereits auf erste Themenvorschläge für den 8. RSA-Fachkongress und bedanken uns bei allen Teilnehmer:innen für ihr kontinuierliches Engagement. Bis zum nächsten Mal!“ Mit diesen abschließenden Worten der Moderatorin und WIG2-Geschäftsführerin Dr. Ines Weinhold endete ein erfolgreicher RSA-Fachkongress in Leipzig.