Rückblick Diskurs GKV: Von Daten zu Entscheidungen – Evidenz für wirksame Versorgung
Session 1 | Daten ≠ Evidenz
Welche Kriterien entscheiden tatsächlich darüber, ob eine Versorgungsmaßnahme in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen wird? Dr. Regina Klakow-Franck M.A. (unparteiisches Mitglied des G-BA von 2012 bis 2018, heute unabhängige Beraterin im Gesundheitswesen) erörterte in ihrem Vortrag, dass der nachgewiesene Patientennutzen im Vergleich zu bereits etablierten Versorgungsalternativen entscheidend ist. Bei der Erbringung des Nutzennachweises gibt es zwei Hürden: Erstens wird die Übertragbarkeit auf die Versorgungsrealität oft vernachlässigt. Eine Studie, deren Kontrollbedingungen nicht dem Versorgungsalltag entsprechen, wird den G-BA nicht überzeugen – denn die Wirksamkeit einer Gesundheitsintervention muss sich im G-BA-Kontext nicht unter Laborbedingungen, sondern stets in der tatsächlichen Versorgungsrealität der GKV zeigen. Zweitens sollten sich Entwickler:innen neuer Versorgungsansätze vor der Planung aufwendiger Studien frühzeitig die Frage der medizinischen Notwendigkeit stellen: Gibt es eine Versorgungslücke, die das neue Angebot schließt?
Am Beispiel Digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) arbeitete JProf. Dr. Dennis Häckl (WIG2 und Universität Leipzig) Fallstricke der versorgungsnahen Evidenzgenerierung heraus und unterstrich damit auch die Hinweise von Dr. Regina Klakow-Franck M.A. Das DiGA-System ermöglicht Start-ups, Produkte mit einem Pilotnachweis in die Regelversorgung zu bringen und die Evidenz nachzuliefern. Es scheitert in der Praxis jedoch häufig an mehreren Stellen: Die Definition des medizinischen Nutzens ist oft unklar, Verzerrungsrisiken im Studiendesign werden unterschätzt, Endpunkte sind uneinheitlich und schwer zu validieren, die Übertragbarkeit in den Versorgungsalltag bleibt begrenzt. Außerdem endet der Weg von der Zulassung zur Versorgungswirklichkeit nicht mit der Listung im DiGA-Verzeichnis am BfArM. Die Wirksamkeit einer DiGA hängt davon ab, dass Ärztinnen und Ärzte das Produkt verordnen, sich damit auskennen, den Aufwand vergütet bekommen und die Daten der Gesundheitsanwendung in ihrer Behandlungsplanung eine Rolle spielen. Das alles sind keine Randprobleme, sondern wichtige Faktoren, die darüber entscheiden, ob Innovationen den Weg in die Regelversorgung finden oder nicht.
Session 2 | Mehr Erkenntnis oder mehr Komplexität?
Wie verändert generative Künstliche Intelligenz (KI) die Versorgungsforschung und Analytik? Mit einer Live-Demonstration gab Björn Degenkolbe (GREENBAY healthcare) darauf eine praktische Antwort. Anhand des Bundesklinik-Atlas und des GKV-Spitzenverband-Transparenzregisters führte er vor, wie interaktive Dashboards Korrelationen zwischen Pflegepersonalquoten, Bettenzahlen und Prüfquoten sichtbar machen. KI macht Prozesse nicht deterministisch, kann aber helfen, Deterministik zu schaffen, wenn die Ergebnisse kritisch validiert werden. Björn Degenkolbe betonte dabei, dass KI erstmals eine disruptive Innovation ist, die für alle zugänglich und größtenteils kostenlos nutzbar ist. Die eigentliche Herausforderung liegt nicht in der Technologie selbst, sondern in ihrer Integration in Organisationen.
Session 3 | Was wirkt wirklich?
Claudia Schulte (BARMER Institut für Gesundheitssystemforschung (bifg)) veranschaulichte, welche Rolle eine klare, eingängige Kernbotschaft und der richtige Zeitpunkt der Veröffentlichung bei der Publikation wissenschaftlicher Arbeiten spielen. So untersuchte eine Forschungsgruppe des bifg z. B. die Erreichbarkeit von Apotheken in Deutschland gerade als der Gesetzgeber über Sicherstellungsapotheken auf dem Land debattierte. Die Analyse legte dar, dass 96 Prozent der Bevölkerung weniger als sechs Kilometer von einer Apotheke entfernt wohnen. Dieses Ergebnis war Teil der parlamentarischen Anhörung und wurde medial breit rezipiert. Ein weiteres Beispiel – die Untersuchung des nicht-invasiven Pränataltests (NIPT) – verdeutlichte den Wert thematischer Alleinstellung: Mit der flächendeckenden Einführung des NIPT sollten invasive Tests vermieden werden. Das bifg hat diesen Effekt jedoch erstmals untersucht und stellte fest, dass rein statistisch sehr viele Falsch-Positiv-Ergebnisse entstehen, die wiederum zu invasiven Folgetests führen. Es finden durch NIPT also insgesamt mehr statt weniger invasive Tests statt.
Dr. Florian Brandt (Healthy Hub und IKK Südwest) erläuterte, wie datengestütztes Versorgungsmanagement der IKK Südwest funktioniert. Grundlage ist ein mehrstufiges Prüfmodell: In der prävertraglichen Phase erfolgt eine Zielgruppenanalyse hinsichtlich Bedarfs, Kosten und Komplikationen. Nach Vertragsabschluss werden anhand von Abrechnungs- und Diagnosedaten kurz- bis mittelfristige (2–3 Jahre) Versorgungseffekte und schließlich langfristige Präventionswirkungen (5–10 Jahre) gemessen. Er gab dazu mehrere Beispiele, unter anderem: Ein Parkinson-Monitoring via Smartwatch ergab, dass Parkinson-Patient:innen pro Jahr rund 2.800 Euro mehr Krankenhauskosten verursachen als vergleichbare Nicht-Betroffene und dass kontinuierliches Symptom-Monitoring helfen könnte, diese Einweisungen zu vermeiden. Bei einem Selbsttest-Programm zur Darmkrebs-Früherkennung nahmen Versicherte, die den Selbsttest nutzten, danach deutlich häufiger Darmspiegelungen in Anspruch – ein direkter Beleg für den Versorgungseffekt.
Session 4 | Warum beeinflussen gute Studien zu selten Entscheidungen?
In einer Diskussionsrunde gab Moderator Uwe Deh (IKK gesund plus) einen kurzen Eingangsimpuls. An einem konkreten Beispiel – einem implantierbaren Hirnstimulator, der trotz zunehmend negativer internationaler Studiendaten lange in der Versorgung blieb – veranschaulichte er, warum Evidenz so selten schnell in Entscheidungen mündet. Gute Studien sind faktisch und überprüfbar und stören deshalb: den Tagesablauf, die Routine, manchmal auch etablierte Interessen.
Wer kann lokale Versorgung steuern, was wird dafür benötigt und was kann erreicht werden? Dr. h.c. Helmut Hildebrandt (OptiMedis) näherte sich dieser Frage auf Basis langjähriger Erfahrung aus einem Modellprojekt im Kinzigtal. Dort ließ sich zeigen, dass integrierte, populationsorientierte Versorgung funktioniert. Für Diagnosegruppen wie Herzinsuffizienz und Depression konnten weniger Krankenhauseinweisungen, ein späterer Eintritt in die Langzeitpflege und eine positive Kostenentwicklung nachgewiesen werden. Warum dieses Konzept trotzdem nicht skaliert, hat strukturelle Ursachen: Krankenkassen haben keinen Anreiz, in regionale Modelle zu investieren, wenn Konkurrenten als Trittbrettfahrer profitieren. Hinzu kommt die enorme Komplexität, die Population Health Management auf regionaler Ebene mit sich bringt. Sein Plädoyer: Es braucht ein übergeordnetes System ähnlich den Accountable Care Organizations in den USA, das regionale Versorgungsverantwortung über eine Mischung aus Kopfpauschalen und ergebnisbasierter Vergütung strukturell ermöglicht.
Den Aspekt der nutzerzentrierten Forschung als Voraussetzung für Versorgungswirksamkeit brachte Sören Schiller (Institut für angewandte Marketing- und Kommunikationsforschung, IMK) ein. Selbst der beste Versorgungsansatz scheitert, wenn Menschen ihn nicht verstehen, nicht erreichen oder nicht motiviert sind, ihn langfristig zu nutzen. Das gilt besonders für schwer erreichbare Zielgruppen, etwa gesundheitsferne oder digitalferne Menschen. Nutzerzentrierte Forschung u. a. in Form von User Experience (UX)-Tests, Kommunikationskonzepten und Adherenz-Monitoring hilft, diese Gruppen frühzeitig zu verstehen: Wer sind sie, mit welchen Argumenten und über welche Kanäle kann man sie erreichen? Das muss von Anfang an mitgedacht werden.
Kernthemen
Ganzheitliche Versorgungsmaßnahmen statt Einzelprodukte
Innovationen im Gesundheitswesen werden häufig als Produkte gedacht und entwickelt – isoliert vom Versorgungskontext, in dem sie wirken sollen. Notwendig ist jedoch eine Perspektive, die den gesamten Behandlungspfad und den konkreten Versorgungsbedarf in den Blick nimmt.
Nicht das Produkt sollte im Vordergrund stehen, sondern die Versorgungsmaßnahme – und damit immer der reale, komplette Behandlungsprozess, einschließlich der Frage, ob überhaupt ein Versorgungsbedarf besteht, so Klakow-Franck. Die Konsequenz, die Häckl und Schönfelder am DiGA-Beispiel verdeutlichten: Ein Produkt, das losgelöst vom Behandlungspfad konzipiert wird, findet unabhängig von der Qualität der Evidenz keinen Platz in der Versorgungswirklichkeit.
Einheitliches Bewertungsverfahren statt Sonderwege
Für jede Innovationskategorie wie DiGA, Arzneimittel, integrierte Versorgung und Selektivvertrag gibt es ein eigenes Bewertungsverfahren. Gefordert wird hingegen eine einheitliche Logik, die Evidenz und Vergütung für alle Innovationsbereiche gleichermaßen verknüpft.
Klakow-Franck plädierte für ein methodisch einheitliches Vorgehen nach dem Vorbild des AMNOG-Verfahrens, in dem der nachgewiesene Zusatznutzen den Preis bestimmt und Patient-Reported Outcomes routinemäßig erhoben werden. Häckl stimmte zu: Das Verfahren sollte weiterentwickelt werden, statt für jeden Innovationstyp einen neuen Sonderweg einzuschlagen. Er gab jedoch zu bedenken, dass selbst wenn die AMNOG-Logik auf DiGAs übertragen wird, die Verordnungsproblematik damit noch nicht gelöst ist, da der Arzneimittelmarkt anders funktioniert. Dass dieser Ansatz auch politisch Rückenwind bekommt, zeigt die Finanzkommission Gesundheit: In ihrem ersten Bericht vom März empfiehlt sie, die bestehenden DiGA-Erprobungsregelungen zu streichen und durch eine Nutzenbewertung analog zum AMNOG-Verfahren zu ersetzen.
Kleinerer Katalog mit wirksamsten Leistungen
Der Leistungskatalog wächst stetig. Neue Leistungen kommen hinzu, aber alte Leistungen werden kaum herausgenommen, auch wenn Neues gleich wirksam aber günstiger ist oder Altes schlicht überholt wurde. Notwendig ist eine systematische Kosten-Nutzen-Bewertung, die veraltete Innovation ersetzt statt aufstapelt.
Systematische Kosten-Nutzen-Bewertung im Sinne von Value-based Care findet laut Klakow-Franck beim G-BA bisher nicht statt, wenngleich der wachsende Spardruck dieses Thema neu auf die Agenda bringe. Häckl ergänzte die Perspektive aus der Versorgungspraxis: Solange Ärztinnen und Ärzte mit älteren Verfahren das gleiche Ergebnis erzielen wie mit einer Innovation, fehlt der Anreiz zum Wechsel.
Gesamter Patientenpfad anhand verknüpfter Datenquellen
Relevante Daten existieren, sind aber fragmentiert und bilden nie den ganzen Patientenpfad ab. Deshalb bedarf es einer systematischen Verknüpfung über Sektoren- und Datenquellengrenzen hinweg.
Schönfelder verglich die Ausgangslage mit Eisbergen, die ohne jegliche Verbindung nebeneinander liegen – ein Berg Abrechnungsdaten, ein Berg elektronische Patientenakten, ein Berg Patient-Reported Outcomes. Wie es anders gehen kann, zeigt Schweden, wo verknüpfte Registerdaten routinemäßig für Qualitätsbenchmarking genutzt werden können. Deh ergänzte die strukturelle Dimension, dass Krankenkassen in den Kostengruppen „stationär“, „ambulant“ und „Pflege“ denken. Mit dieser Aufteilung kann aber jeweils nur ein Stück des Patientenpfades abgebildet werden, nie das Ganze. Auch auf technischer Seite bestehen laut Degenkolbe Probleme selbst öffentlich zugängliche Daten wie G-BA-Qualitätsberichte effizient mit Hilfe von KI zu nutzen, da diese nur als PDF bereitstehen. Brandt und Schiller wiesen darauf hin, dass Routinedaten der Kassen allein für das Versorgungsmanagement nicht ausreichen. Es müssen Primärdaten zur Lebenswelt der Versicherten ergänzt werden.
Strukturelle Anreize für mehr Innovation
Der Grund, warum gute Evidenz, sinnvolle Innovationen und funktionierende Modelle nicht immer oder schnell genug in der Versorgung ankommen, liegt nicht selten an falschen Anreizen. Um dies zu ändern sind strukturelle Reformen erforderlich, die Innovation, Prävention und Versorgungsverantwortung tatsächlich belohnen.
Den Morbi-RSA nannte als Beispiel. Investiert eine Kasse erfolgreich in Prävention, senkt sie die Morbidität ihrer Versicherten und bekommt folglich im Risikostrukturausgleich weniger Zuweisungen. Dass die Diskussion um dieses seit Einführung des RSA bekannte Problem wieder in Bewegung gerät, zeigt der Reformvorschlag des Zentrums für Europäische Wirtschaftsforschung, Prävention als Zusatznutzen in den RSA einzubauen. Hildebrandt hoffte in der abschließenden Session, dass die Finanzkommission Gesundheit im Dezember den Mut aufbringen wird, eine Strukturreform vorzuschlagen, die regionale Versorgungslösungen ermöglicht und alle Krankenkassen einbezieht, statt nur einzelne Selektivverträge voranzutreiben. Denn wenn das Gesundheitssystem diese Chance nicht nutze, werde die Transformation von außen kommen – durch Technologiekonzerne, die längst an eigenen Gesundheitslösungen arbeiten.
Hildebrandt verwies zudem auf den Trittbrettfahrer-Effekt: Kassen haben keinen Anreiz, in regionale Versorgungsmodelle zu investieren, wenn Wettbewerber spätestens ab der Aufnahme einer Innovation in die Regelversorgung von deren Vorteilen profitieren.
Dr. Schönfelder schloss die Veranstaltung mit einer Einladung: Die Teilnehmenden sind aufgerufen, ihre Perspektiven und Lösungsideen einzusenden, um daraus ein Folgeformat zu entwickeln. Die offenen Fragen des Tages werden beim nächsten Diskurs GKV wieder aufgegriffen.