Dr. Dennis Häckl (Geschäftsführer am WIG2 Institut) führte durch das Programm des ersten Kongresstages. Mit seinen Eröffnungsworten gab er einen kurzen gesundheitspolitischen Rückblick zur 19. Legislaturperiode. Anhand einiger Schlaglichter verdeutlichte er, dass in den letzten Jahren durchaus viel passiert sei. Jedoch wurden meist nur die Symptome behandelt. Die eigentlichen Ursachen, z. B. der Personalmangel in der Pflege oder der schwierige Zugang zu Leistungen in einigen Regionen blieben bestehen. Im Zuge teurer Maßnahmen „um Corona herum“ und vieler struktureller Probleme, die nicht in Angriff genommen wurden, pflichtete er der Annahme bei, dass die „fetten Jahre“ vorbei seien. Einen Grund für diese Entwicklung liege unter anderem in oftmals fehlenden Evaluationen. Beim RSA hingegen befand Häckl die Arbeit als sehr gut evidenzbasiert. Als weiteres Positivbeispiel fand das Digitale Versorgungsgesetz (DVG) Erwähnung. Es bietet einen schnellen Weg zur Zulassung von Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA), bei denen der Mehrwert für die Patient:innen im Mittelpunkt steht. Abschließend wurde der Blick nach vorn gerichtet: mit einer Übersicht zu Megatrends und Anregungen zur zukünftigen Rolle der GKV als Lotsen.

„Was ist das Ziel des Risikoausgleichs auf Grundlage der aktuellen Gesetzgebung?" In seinem Vortrag erläuterte Prof. Dr. Wynand van de Ven (Professor an der Erasmus University Rotterdam und ehemaliges Mitglied), warum diese Frage im vergangenen Jahr in den Niederlanden neu gestellt wurde. Grundsätzlich scheint man sich in unserem Nachbarland darüber einig zu sein, dass der Risikostrukturausgleich das Ziel verfolgt, „gleiche Wettbewerbsbedingungen für die Versicherer zu schaffen“ und gleichermaßen „die Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden“. Doch offen ist, welche Rolle dabei die Effizienz spielt. Sollte Effizienz nur eines der Auswahlkriterien für die Wahl zwischen verschiedenen, gleicheffektiven Werkzeugen zur Erreichung des Ziels sein? Oder sollte die Effizienz selbst auch ein Teil des Ziels sein? In jedem Fall beeinflusst die Effizienz die Zieldefinition und darüber hinaus auch die Ausgestaltung und die Bewertungskriterien des Risikostrukturausgleichs. Van de Ven persönlich würde gleiche Wettbewerbsbedingungen und Vermeidung von Risikoselektion als Ziel, ergänzt um Effizienz als Auswahlkriterium bevorzugen. Es wäre ein klar formuliertes Bestreben. Über die RSA-Versichertendaten und eine umfangreiche Datenbank basierend auf den Patient:innen-Registrierungen der Hausärzt:innen gäbe es in den Niederlanden auch schon einen Entwurf, wie die Ziele messbar wären. Hat denn die deutsche Gesetzgebung das Ziel des Risikoausgleichs klar definiert? Dieser Frage wurde in einem späteren Diskussionspanel intensiver auf den Grund gegangen.

Prof. Dr. Julia Stingl (Institutsdirektorin an der Universitätsklinik RWTH Aachen und dort erst jüngst berufenes BAS-Beiratsmitglied) beschäftigt sich mit der Wirkung von Arzneimitteln und gab mit ihrem Beitrag neue Impulse zu aktuellen Entwicklungen in der Arzneimitteltherapie und den damit assoziierten Folgekosten. In Ihrem Fachgebiet spielt die personalisierte Medizin eine wichtige Rolle. Dabei handelt es sich um zielgerichtete Therapieentwicklungen und passgenaue Versorgung für kleine Patient:innengruppen. Personalisierte Therapieansätze können über eine bedingte Zulassung schneller zugelassen werden, wenn es für den Fall keine Standardtherapie gibt. Am Beispiel von sturzassoziierten Arzneimitteln machte Stingl die Bedeutung von Folgekosten und personalisierter Medizin deutlich: Bei älteren Menschen seien die Folgekosten weitaus höher als die eigentlichen Therapiekosten der Medikamente. Durch eine personalisierte Therapieanpassung könne die Wirksamkeit verbessert, Nebenwirkungen vermieden und somit Kosten eingespart werden. Da dieses Themengebiet im RSA bisher nicht berücksichtigt wird, blieb am Ende die Frage offen, wie die schnelle, bedingte Zulassung personalisierter Arzneimittel für kleine Gruppen und die Folgekosten von Arzneimitteltherapien in die Berechnung des RSA mit einfließen könnten.

Damit ging es nahtlos in die Diskussionsrunde, welche mit einem Impuls von Prof. Dr. Amelie Wuppermann (Professorin an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats am BAS) eröffnet wurde. Sie fragte, welche anderen Methoden zur Vorhersage von Gesundheitskosten noch denkbar wären. Könnte z. B. maschinelles Lernen eine Möglichkeit sein, um die Manipulationsanfälligkeit des RSA zu reduzieren? Außerdem schlug sie vor, beschränkte Regression als systemoptimierendes Werkzeug einzusetzen. Diesen Ansatz, der bereits in den USA erprobt wird, befand auch Demme in der anschließenden Gesprächsrunde für durchaus prüfenswert. Für mehr Kontroverse sorgte daraufhin die erneut aufgeworfene Frage nach dem Ziel des Risikostrukturausgleichs, insbesondere im Zusammenhang mit fairen Wettbewerbsbedingungen für die Versicherer. Wo dieser Aspekt in den Niederlanden laut van de Ven eines der übergeordneten Ziele darstellt, werde in Deutschland primär die Vermeidung bzw. Reduzierung von Risikoselektionsanreizen angestrebt, so Demme. Der faire Wettbewerb werde jedoch als wichtiges Werkzeug er- und beachtet, um dieses Hauptziel zu erreichen.

Am Morgen darauf begrüßte Martin Blaschka (Leiter Netzwerk und Veranstaltungen am WIG2 Institut) die Gäste zum zweiten Kongresstag. Die Agenda hielt perspektivreiche Beiträge zum Thema GKV-Finanzierung bereit.

Den Anfang machte die Keynote zu datengetriebener Innovation im Gesundheitssystem von Lars Roemheld (Director AI & Data am hih – health innovation hub). Er startete mit einem Abriss dazu, was in jüngerer Zeit für eine patient:innenorientierte, digitale Gesundheitsversorgung getan wurde. Ein Beispiel war das neu strukturierte Forschungsdatenzentrum für Versorgungsforschung. Damit werde es nun möglich sein, eine Datenspende über die Elektronische Patientenakte und eine Vertrauensstelle des Robert Koch-Instituts (RKI) einzureichen. Zudem sprach er über die gesetzliche Erneuerung des Krebsregisters sowie die Aktualisierung von §§ 68a/b nach dem Patientendaten-Schutz-Gesetz (PDSG). Durch die Einführung der Widerspruchsregelung können GKV nun im Sinne der Patient:innen leistungserbringerübergreifende Angebote machen, Daten auswerten und damit zeitgenau agieren. Anschließend ging es um das „Modellvorhaben zur umfassenden Diagnostik und Therapiefindung mittels Genomsequenzierung bei seltenen und bei onkologischen Erkrankungen, Verordnungsermächtigung“. Auf die Anmerkung, ob die Datenschutzdiskussion bei abrechnungsdatengetriebenen Innovationen wie dieser ausreichend geführt wird, meinte Roemheld, dass hier seitens des Gesetzgebers ein guter, sinnvoller Kompromiss gefunden worden sei.

Dr. Thomas Höpfner (Geschäftsführer am WIG2 Institut) brachte das Publikum in seinem darauf folgdenden Vortrag zurück in die Realität der Finanzen, indem er sich dem wichtigen und viel diskutierten Bereich der versicherungsfremden Leistungen widmete. Er erklärte, dass bei versicherungsfremden Leistungen in der GKV die Grenze zwischen zwei Systemen durchbrochen wird. Auf der einen Seite die „GKV-typischen“ Leistungen der beitragsfinanzierten Sozialversicherung und auf der anderen Seite öffentliche Aufgaben der Gebietskörperschaften. Aufgaben der Gebietskörperschaften werden durch die GKV übernommen, dafür fließen Bundeszuschüsse als Gegenfinanzierung. Die bisher sehr unterschiedlichen Definitionsansätze dieses Leistungsbereichs sorgen für eine gewisse Intransparenz, welcher Wert überhaupt gegenzufinanzieren ist. Am WIG2 Institut wurde im Rahmen einer Expertise eine neue Definition für versicherungsfremde Leistungen vorgeschlagen und die damit erfassbaren Leistungen finanziell bewertet. Von diesem Wert weichen die Bundeszuschüsse deutlich ab. Herr Höpfner stellte die grundsätzliche Frage, wofür Bundeszuschüsse verwendet werden sollen – zur Finanzierung versicherungsfremder Leistungen oder zur Stützung des Beitragssatzes. Die Höhe des Bundeszuschusses in den Gesundheitsfonds brachte er im weiteren Verlauf auch in Bezug zu den Bundeszuschüssen und deren Begründungen in anderen Sozialversicherungszweigen.

Mit Impulsen und Fragen zu Auswirkungen der Corona-Pandemie und der Rolle von Bundeszuschüssen ging es in die Diskussionsrunde, moderiert von Dr. Thomas Höpfner. Diskutant:innen waren Thomas Schepp (BKK-Dachverband), Maximilian Schwarz (Geschäftsführer von 4K ANALYTICS) und der Vorredner Prof. Dr. Jürgen Wasem. Beim BKK-Dachverband werden mit Spannung die Koalitionsgespräche und z. B. deren Auswirkungen auf die aktuellen Verhandlungen zur Höhe der Bundeszuschüsse verfolgt – ein Thema, dass auch laut Schwarz für einige Einzelkassen aufgrund ihrer Vermögenslage interessant sein werde. Apropos Bundeszuschüsse – Wasem machte deutlich, dass er die heute bereits besprochene Abgrenzung zwischen versicherungsfremden Leistungen und Sozialversicherung für schwer machbar hält. Für Höpfner sei eine klare Definition dieses Leistungsbereichs zur objektiven Betrachtung dennoch unabdingbar. Darüber, dass aus den Geschehnissen der Corona-Pandemie so schnell wie möglich Lehren gezogen werden sollten, waren sich alle einig. In der Diskussion stand ein Vorschlag von Schwarz, mit neuen, innovativen Methoden die Planbarkeit für Einzelkassen und das Gesamtsystem zu verbessern. So könnten beispielsweise Frühindikatoren mittels neuer Methoden in die Berechnung mit einbezogen werden.